1、基本医疗保险简介
医疗保险是为了保障职工和退休人员患病时得到基本医疗，享受医疗保险待遇，根据国家有关规定，结合本市实际情况而制定的保险制度。
基本医疗保险费实行用人单位和职工个人双方负担、共同缴纳、全市统筹的原则。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合的原则。企业和职工必须依据政策规定按月缴纳。
缴费比例：
医疗保险公司缴纳8%，个人缴纳2%，大额医疗保险每自然年130元，医保卡册20元（一次性）。
缴费基数：
（1） 缴费基数的确定： 职工本人上一年月平均工资为缴费基数
（2） 无法确定职工本人上一年月工资的，按上一年本市职工月平均工资为缴费基数
（3） 低于上一年本市职工本人上一年月工资60% 的，按上一年本市职工月平均工资的60% 为缴费基数。高于上一年本市职工月平均工资300% ，按上一年本市职工月平均工资的300% 为缴费基数，300% 以上部分不作为缴费基数。
退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。
个人账户构成：
（1）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人帐户；
（2）用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按下列比例划入职工个人帐户：４５岁以下职工为本人缴费工资的１％；４５岁以上（含４５岁）职工为本人缴费工资的２％；退休人员为本人上年度基本养老金或退休费的４．５％。
个人帐户的本金和利息归个人所有，用于医疗支出，可以结转使用和继承。
2、基本医疗保险门诊和住院报销流程
（1）门诊就医：参保人员持本人IC卡到定点医疗机构挂号就诊，挂号室工作人员查验。参保人员到相关科室就诊，持医师开具的处方或检查治疗单到药房或相关科室划价后，到医保专用窗口进行刷卡记账。属正常情况的，刷卡后自动记账并冲减个人账户余额，同时打印出专用收据（清单）；个人账户金额不足的，由个人现金支付，医院开具正规饭票。然后由参保人员持交费单据和处方或检查治疗申请单到药房取药或到相关科室进行检查治疗。
（2）住院就医流程：参保人员持医保手册和IC卡到定点医疗机构门诊或急诊就医，需要住院治疗的由接诊医生填写入院证后，参保人员到医院医保科办理手续。参保人员住院要预交住院押金，金额不超过预计医疗费用金额的20%（不含起付标准和自费费用）。参保人员住院期间，主治医师须对参保人员使用自费或者负担一定费用的药品或医疗服务项目的，应向参保人员或其家属说明原因并征得同意。其中使用部分费用较昂贵检查项目的，须按规定经医保科同意。定点医疗机构要对住院参保人员的用药、诊疗情况实行一日清单制，并应由参保人员或其家属签字认可。参保人员经诊疗需出院的，应及时办理出院结算手续，参保人员办理结算手续时，属个人负担的医疗费，可用IC卡刷卡记账，也可用现金支付，预交押金多退少补；属统筹基金或大额医疗费补充保险金支付部分，由医疗机构记账，省医保中心与定点医疗机构结算。参保患者出院时，定点医疗机构应为其开具计算单，现金收据等。参保人员凭结算单到医保科换回本人医保手册。
（3）转诊转院流程：参保人员住院期间因病情或条件所限需转往外地住院治疗的，主治医生应填写《河南省省直参保人员基本医疗保险住院转诊转院审批表》，经科主任签署意见，医院医保科审核盖章，本人所在单位同意后报省医保中心批准。
（4）异地安置办理及报销流程：从我公司网站“下载园地”中下载《河南省省直医疗保险长期异地居住参保人员备案表 》用A4纸打印一份，填写个人基本信息，选择常住地医保定点的三家医院，到常住地医保中心盖章寄回河南外服，以便我司到医保中心备案。如果在所选择医院住院所有费用先自己垫付，出院后15天内持本人医保卡侧、住院证、病历复印件、出院小结、医疗费用结算单等所有关于住院的单据到我司办理报销手续。
3、大额医疗的支付范围
大额医疗费补充保险是指单位及其职工在参加基本医疗保险的基础上，再缴纳一定数额的保险费，引入商业保险机制，建立补充医疗保险基金，用于支付超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。参加省直基本医疗保险的所有用人单位及其职工（包括退休人员）都应参加大额医疗费补充保险。大额医疗费补充保险基金按每人每年130元的标准等集。大额医疗补充保险费由单位负担或个人负担，也可以由单位和个人双方共同负担，具体负担比例由单位自行确定。 大额医疗补充保险费由用人单位统一缴纳，按保险年度一次性足额缴纳到省社会医疗保险中心后，才能享受参保年度的保险待遇。新参加基本医疗保险的职工，自参保当月起一次性足额交纳本年度的大额医疗补充保险费，同时从次月起享受大额医疗费补充保险待遇。在1个保险年度内，参保职工因病发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费，由大额医疗费补充保险基金支付90%，个人负担10%，保险机构承保额为20万元，实际支付的大额医疗费补充保险的最高限额为18万元。 参保人员发生的医疗费超过年度基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，定点医疗机构应及时告知省医保中心，省医保中心审核后，按照大额医疗费补充保险的有关规定进行记帐，保证患者继续治疗。参保职工在继续治疗期间，需预付个人自负的医疗费用。治疗终结后，除应由个负担的医疗费外，由省医保中心按规定直接与定点医疗机构结算医疗费用。
4、门诊慢性病管理
（1）目前省直纳入统等基金支付的门诊慢性病病种:共20种，分别为:1、恶性肿瘤;2、慢性肾功能不全;3、异体器官移植:4、急性脑血管疾病后遗症；5、糖尿病6、肝硬化；7、冠心病；8、二期以上高血压；9、类风湿性关节炎；10、慢性支气管炎;11、慢性肺源性心脏病；12、结核病;13、精神分裂症；14、再生障碍性贫血；15、系统性红斑狼疮；16、帕金森氏病;17、肺间质纤维化；18、慢性心力衰竭；19、甲状腺功能亢进；20、强直性脊柱炎。
（2）申报程序:申报时间为每年3月和9月份。慢性病参保人员需到二级甲等以上定点医疗机构医保科（办）领取《河南省省直基本医疗保险参保人员门诊重症慢性病申请表》，出诊治医师填写初诊意见并附一年内相关病历、检查资料，经本人所在单位签署意见后，汇总并统一报省医保中心，省医保中心定期组织医疗专家鉴定。患有恶性肿瘤、结核病、异休器官移植、慢性肾功能不全的参保人员，可经所在单位随时申报，省医保中心及时组织鉴定。
（3）就医流程:1、患规定病种的慢性病参保人员，经鉴定确认后，应选择一家定点医疗机构进行诊治。首次就诊时，本人应持《医疗保险手册》和IC卡到选定的定点医疗机构医保科(办)建立门诊慢性病病历档案。2、参保人员到相关科室就诊后，需药物治疗的，开具专用处方，一次药量最长不超过30天。参保人员发生的非认定病种的门诊费用仍由个人自付。3、参保人员就医完毕，将本次就医各种检查治疗单据和专用处方送医保科（办）归档，以备核查。
（4）费用结算:参保人员发生的纳入统筹基金支付范围的门诊慢性病费用，在职人员统筹基金支70%，退休人员统等基金支付75%，其余由个人自付。属于统筹基金支付部分，由医疗机构记帐，省医保中心与医疗机构结算。属于个人负担部分的费用，由人人帐户或现金结算。批准有门诊重症慢性病的异地安置人员，在选择的医疗机构发生的门诊慢性病费用，应由用人单位于每年元月或七月持收费单据、划有药品单价的门诊处方、医保手册等到省医保中心报销。
（5）有效期限：恶性肿瘤、结核病每年一审，其余十八种慢性病三年一审。有效期满后，省医保中心将组织专家进行年审鉴定。通过年审后，有关人员可继续享受门诊慢性病相关待遇。
5、河南省省直职工基本医疗保险异地安置人员就医须知
一、登记备案
1、异地工作或居住一年以上的参保人员(以下称异地安置人员)，需要在居住地就医的，由本人提出申请，填写《河南省省直医疗保险异地安置人员备案表》并经居住地医保经办机构盖章后报省医保中心医疗管理科审核备案。
2、异地安置人员可在居住地选择三家基本医疗保险定点医疗机构（如当地未实行基本医疗保险管理，原则上应选择县（区）级以上医疗机构)作为住院治疗的定点医疗机构。通过门诊慢性病鉴定的异地安置人员，应在确定的三家定点医疗机构中选择一家作为门诊慢性病诊治的定点医疗机构。
二、费用结算
(一)住院结算需提供的材料
1、有效收费单据（原件)；
2、住院医疗费用汇总清单；
3、病案首页、入院记录、手术记录、出院记录、相关检查报告单复印件（需加盖就诊医疗机构印章）；
4、医保手册首页复印件;
5、出院证明；
6、因发生急、危重疾病就近住院(非选定的三家医院)的须提供急诊证明、急诊病历资料。
单位经办人应于异地安置参保人员出院3个月内，将以上资料报送省医保中心9号窗口，过期或资科不全的不予受理。-
(二)门诊重症慢性病结算需提供的材料
1、有效收费单据（原件）；
2、门诊购药处方（需注明药品单价）
3、相关检验、检查报告单;
4、医保手册。
单位经办人应于每年元月、七月将以上资料报省医保中心慢性病管理科审核报销。
(三)异地安置人员发生的住院医疗费用和经批准的门诊慢性病医疗费用的审核结算，执行省直基本医疗保险的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准。省医保中心自收到单位经办人员报送的相关资料之日起十五个工作日完成审核结算工作。
（四)异地安置人员发生的门诊医疗费用，由个人现金支付，统筹基金不予支付(个人收户资金由所在单位提出申请，医保中心于每年12月份划拨给单位，单位以现金形式返给个人)。
三、注意事项
1、异地安置人员因发生急、危重病就近住院(非选定的三家医院)的，病青稳定后应转到所选定点医疗机构治疗；非急、危重症或可择期治疗、择期手术的疾病，在非选定的医疗机构治疗所发生的费用不予报销。
2、异地安置的人员需要转诊治疗的，原则上应向上级医疗机构转诊，并由转出地社会医疗保险机构或县级以上医疗机构出具转诊证明。
3、异地安置人员回郑期间患病，由本人或家属持住院证复印件，到省医保中心医疗管理科审批。
4、异地安置人员若需跨年度住院，应在当年12月31日前办理在院结算。(12月31日之前和出院之前各结算一次)。
5、进入大额医疗费补充保险支付的，按相关规定执行。
